Pagalbinio Apvaisinimo Sutikimo forma

PATVIRTINTA

UAB „Vaisingumo centras“

Direktorės

2016-12-20 įsakymu Nr. 16-06

 

PACIENTO SUTIKIMAS

IN VITRO FERTILIZACIJAI (IVF)

GAMETŲ INTRAFALOPINIAM PATALPINIMUI (GIFT)

ZIGOTŲ INTRAFALOPINIAM PATALPINIMUI (ZIFT)

EMBRIONO PATALPINIMUI (EP)

 

Vilnius, 20___  ____________________ mėn. _____ diena

 

Aš,       .........................................................................................................................................................,

                                                  pacientės vardas, pavardė

gyvenanti ................................................................................................................................................    

 

ir sutuoktinis (partneris),..........................................................................................................................    

                                                                           vardas, pavardė

sutinkame, kad būtų atliktos apvaisinimui reikalingos procedūros. Sutikimo forma turi du priedus.

Su UAB „Vaisingumo Centras“ Vidaus tvarko taisyklėmis susipažinome.

Mes esme informuoti ir sutinkame, kad:

  • Pagalbinio apvaisinimo procedūra apima pasiruošimą kiaušialąsčių paėmimo procedūrai, kiaušialąsčių paėmimo procedūrą, kiaušialąsčių apvaisinimą laboratorijoje, apvaisintų kiaušialąsčių auginimą, embrionų perkelimą į gimdą, embrionų užšaldymą pagal poreikį.
  • Bendrai žinoma medicinos praktikoje pagalbinio apvaisinimo sėkmės tikimybė (tikimybė nėštumo ir tikimybė išnešioti ir pagimdyti gyvą kūdikį) 30-40%.
  • Vaisingumo centre pagalbinio apvaisinimo sėkmės tikimybė (tikimybė nėštumo ir tikimybė išnešioti ir pagimdyti gyvą kūdikį) - 45%
  • Pagalbinio apvaisinimo nauda- nevaisingumo gydymas.

PASIRUOŠIMAS KIAUŠIALĄSČIŲ PAĖMIMO PROCEDŪRAI

  • Prieš kiaušialąsčių paėmimo procedūrą Pacientė privalo atlikti tyrimus dėl šių ligų:
  • Sifilis RPR, TPH;
  • AIDS;
  • Hepatitas B;
  • Hepatitas C.
  • Paslaugos  teikiamos tik tuo atveju, jeigu Pacientė neserga aukščiau nurodytomis  ligomis arba nėra šių ligų nešiotoja. Tyrimai turi būti atlikti ne vėliau kaip prieš vieną mėnesį iki procedūros.
  • Pacientė yra informuota, kad pasiruošimui kiaušialąsčių paėmimo procedūrai reikės  naudoti hormonus ir / ar kitus vaistus.
  • Pacientė žino ir sutinka, kad gali tekti ateiti atlikti  echoskopiją  tiksliai tada, kada nurodo gydytojas.
  • Pacientė yra informuota apie kiaušialąsčių paėmimo procedūros eigą, sutinka būti paruošta kiaušialąsčių paėmimo procedūrai.
  • Pacientai informuoti ir sutinka, kad neįmanoma garantuoti, jog folikulai cikle vystysis ir kad kartais ciklas turi būti sustabdytas prieš kiaušialąsčių paėmimą.
  • Pacientai yra informuoti apie hiperstimuliacijos ir kitų, susijusių su procedūra, komplikacijų riziką.
  • Pacientams buvo suteikta galimybė dalyvauti pageidaujamoje konsultacijoje.
  • Pacientai informavo gydytoją apie savo sveikatos būklę, alergines reakcijas, vartojamus šiuo metu vaistus.
  • Pacientai informuoti apie galimas psichologines pasekmes (stresas, baimė), nesėkmės atveju.
  • Pacientai informuoti apie alternatyvius pagalbinio apvaisinimo gydymo metodus ir kitas alternatyvas (įsivaikinimas, globa).

GAUTŲ KIAUŠIALĄSČIŲ APVAISINIMAS LABORATORIJOJE

  • Pacientės kiaušialąstės su partnerio (sutuoktinio) spermatozidais sujungiamos labaratorijoje pagal Klinikos patvirtintas  metodikas.
  • Pacientai supranta,  kad pagalbinio apvaisinimo rezultate gali būti gautas daugiau nei vienas potencialiai gyvybingas embrionas.
  • Pacientai aptarė ir prisiima riziką, susijusią su daugiavaisiu nėštumu.
  • Gauti embrionai auginami iki tol, kol bus paruošti patalpinimui.
  • Pacientai pageidauja, kad būtų  sukurti : (tinkama pabraukti)

                      -ne daugiau trijų embrionų.

                      -daugiau negu tris, pagal galimybes.

  • Pacientai pageidauja, kad į gimdą ar kiaušintakius būtų patalpinti: (tinkama pabraukti)

                      -1 embrionas.

                      -2 embrionai.

                      -3 embrionai.

  • Konsultacijos metu aptariama apie gautų embrionų būklę, kiekį, patalpinimo laiką ir užšaldymą.
  • Pacientai informuoti, kad vienu metu į moters organizmą perkeliamų embrionų skaičius negali viršyti trijų.
  • Esant tinkamoms aplinkybėms ir porai nusprendus, embrionai auginami iki blastocistos stadijos.
  • Pacientai supranta, kad nėra 100% garantijos, kad šios procedūros rezultatas bus nėštumas, net jei kiaušialąstė būtų gauta, apvaisinta ir embrionai patalpinti.
  • Pacientai supranta, kad jei nėštumas vystysis, tai išlieka persileidimo ir negimdiminio nėštumo rizika bei, kaip ir natūralaus pastojimo atveju, - vaisiaus apsigimimo rizika.
  • Pacientai patvirtina, kad sutikimą duoda laisva valia.

 

SUTIKIMO FORMOS ĮSIGALIOJIMO IR NUTRAUKIMO SĄLYGOS

  • Sutikimo forma pasirašoma ne vėliau, negu septynios dienos iki pagalbinio apvaisinimo paslaugos teikimo pradžios.
  • Sutikimą dėl pagalbinio apvaisinimo galima atšaukti ne vėliau, kaip vieną dieną iki kiaušialąsčių apvaisinimo.

 

Pacientė

______________________                                                          

(vardas, pavardė)                                                                                          

______________________                            

(parašas)                                                                                  

 

                  Sutuoktinis (Partneris)                                   

______________________                                             

(vardas, pavardė)                                                                                          

______________________                               

(parašas)

 

                  Gydytojas akušeris ginekologas

______________________                                             

(vardas, pavardė)                                                                                          

______________________                               

(parašas)

 

                  Gydytojo anesteziologas

____________________                                             

(vardas, pavardė)                                                                                          

____________________                         

(parašas)

 

                

                   Data____________/__________/____________

 

1priedas


SUTIKIMAS KIAUŠIALĄSČIŲ IR EMBRIONŲ PANAUDOJIMUI
SUTIKIMAS SPERMOS IR EMBRIONŲ PANAUDOJIMUI


Aš sutinku, kad gautos kiaušialąstes bus panaudotos   šiems tikslams:

      -mano pačios gydymui                    taip    ne_______
      -kitų gydymui                                      taip    ne_______
      -moksliniams tyrimams                  taip    ne_______


Aš sutinku, kad mano kiaušialąstės būtų naudojamos apvaisinimui in vitro (IVF) ir gauti embrionai panaudoti šiems tikslams:

            -mano pačios gydymui                                                 taip    ne_______    

            -mano pačios gydymui su nurodytu partneriu         taip     ne_______


             Partnerio vardas, pavardė             ___________________________

            -kitų gydymui                                                                  taip      ne_______


Aš sutinku, kad gyvybingi embrionai, kurie nebus patalpinti, turi būti užšaldyti.     
  

Pacientės vardas, pavardė :               
                    ____________________________________

                    ____________________________________
(parašas)



Data             /        /        


2priedas


SUTIKIMAS SPERMOS IR EMBRIONŲ PANAUDOJIMUI



 Aš sutinku, kad mano sperma būtų panaudota šiems tikslams:

    - mano partnerės gydymui         taip          ne         
    - kitų gydymui                                taip          ne         
    - moksliniams tyrimams            taip          ne         

Aš sutinku, kad mano sperma naudojama kaušialąsčių apvaisinimui in vitro (IVF) , ir gauti embrionai bus panaudoti šiems tikslams:

- mano gydymui kartu su nurodyta partnere:  taip          ne         

Partnerės vardas, pavardė   __________________________________                         
                        

- kitų gydymui                                                        taip          ne         



Paciento vardas, pavardė :         
      
                    __________________________

                    __________________________
(parašas)



Data             /        /      

 

 

 

 

 

 

Uždaryti

Ačiū. Registracija sėkmingai atlikta.

Netrukus su Jumis susisieksime.

Mums jau 15 - metų.

Registruokitės konsultacijai

Darbo laikas