1. Pirminis spermatogeninis nepakankamumas

Pirminis spermatogeninis nepakankamumas apibūdinamas kaip susilpnėjusi spermatogenezė, sukelta priežasčių kitokių nei pagumburio-hipofizės ligos. Sunkios pirminio spermatogeninio nepakankamumo formos kliniškai pasireiškia kaip neobstrukcinė azoospermija.

Etiologija

• Tipiniai klinikinio tyrimo radiniai gali būti nenormalios antrinės lytinės charakteristikos, ginekomastija, mažas (<15 cm³ kiekviena) sėklidžių tūris ir/ar konsistencija.
• FSH gali būti padidėjęs (Hipergonadotropinis hypogonadizmas) ar normalus.

Įgimti faktoriai

• Anorchija.
• Sėklidės disgenezė/criptorchidizmas.
• Genetinės anomalijos (Klinefelter’io sindromas, Y chromosomų delecijos).
• Užuomazginių ląstelių aplazija (Sertoli ląstelių sindromas).
• Spermatogeninis sustabdymas (brendimo sustabdymas).

Įgyti faktoriai

• Trauma.
• Sėklidės užsisukimas.
• Použdegiminiai (orchitas) pakitimai.
• Egzogeniniai faktoriai (medikamentai, citotoksiniai vaistai, švitinimas, karštis).
• Sisteminiai susirgimai (kepenų cirozė, inkstų f-jos nepakankamumas).
• Sėklidės navikai.
• Varikocelė.

2. Obstrukcinė azoospermija

Obstrukcinė azoospermija reiškia spermatozoidų ir spermatogeninių ląstelių nebuvimą spermoje ir postejakuliaciniame šlapime dėl abipusės sėklinių latakų obstrukcijos.

Klasifikacija:

• intratestikulinė obstrukcija;
• epididymio obstrukcija;
• vas deferens obstrukcija;
• ejakuliacinio latako obstrukcija.

Įgimta ar įgyta pilna sėklinių latakų obstrukcija dažniausiai susijusi su:

• mažu spermos kiekiu;
• sumažėjusia ar išnykusia spermos fruktoze ir rūgščia pH;
• sėklinės pūslelės dažnai išsiplėtusios (anterior-posterior diametras >15 mm), tiriant TRUS.

Tipiniai klinikiniai radiniai:

• normalus sėklidžių tūris (>15 cc per testis);
• padidėjęs ir sukietėjęs epididymis;
• mazgai epididymyje ar vas deferens;
• nebuvimas ar dalinė vas deferens atrezija;
• uretrito ar prostatito požymiai;
• prostatos DRT pakitimai.

3. Genetiniai sutrikimai

Chromosominės anomalijos nustatomos 5.8% nevaisingų vyrų. Iš jų 4.2% - lytinių chromosominių anomalijų ir 1.5% autosominių anomalijų (normaliems berniukų naujagimiams: 0.39%=0.14%+0.25%). Standartinis kariotipo tyrimas turi būti atliekamas visiems vyrams su pakitusia spermatogeneze, kurie bus gydomi IVF/ICSI.

Klinefelter’io sindromas yra dažniausia lytinių chromosomų anomalija: mažos sėklidės, neturinčios užuomazginių ląstelių.

Fenotipas gali varijuoti nuo normalios vyrilizacijos iki androgenų nepakankamumo:

• su moterišku plaukuotumo tipu;
• menku kūno plaukuotumu;
• ilgomis kojomis ir rankomis.

Testosterono lygis gali būti normalus ar žemas, Estradiolio lygis normalus ar padidėjęs, FSH lygis padidėjęs, Libido dažnai normalus.

Pacientai su Klinefelter’io sindromu turi padidėjusį šansą produkuoti 47, XXY spermatozoidus.
Kai atliekama  IVF/ICSI turi būti nustatyta pre-implantacinė diagnozė, arba jei tai neįmanoma, reikalinga amniocentezė ir kariotipo analizė.

Y chromosomos mikrodelecijos. Aprašyta daugybė Y chromosomos ilgojo peties mikrodelecijų, kur randasi genai, susiję su spermatogeneze. Kelios mikrodelecijos gali būti randamos ir vaisingiems vyrams, tačiau jos vyrauja nevaisingų tarpe.
Dažniausiai mikrodelecijų aptinkama regione, kuris  apima DAZ geną.
Vyrai su Y chromosomos mikrodelecijomis  neturi kitų fenotipo anomalijų, išskyrus sutrikusią spermatogenezę.

Cistinė fibrozė (CF) - fatalinis autosominis-recesyvinis sutrikimas, dažniausia genetinė  Caucasians rasės liga.

Vyrai su CF yra azoosperminiai dėl įgimto abipusio vas deferens nebuvimo (ĮAVDN).

Dažnai vyrai su ĮAVDN nešioja cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliacinio geno (CFTR) mutacijas. Šis genas yra ant 7 chromosomos trumpojo peties ir koduoja membranų proteinus, kurie veikia jonų kanalus ir įtakoja sėklinio latako, sėklinių pūslelių, vas deferens ir distalinės epididymio  dalies (Volfo latakų struktūros) formavimąsi.
Jei vyras neturi abipusiai vas deferens (ĮAVDN), svarbu jį ir partnerę tirti dėl cistinės fibrozės mutacijų. Jei moteris  nustatoma nešiotoja, turi būti sprendžiama ar ICSI bus atliekama su jos vyro sperma, nes tikimybė, kad vaikas turės cistinę fibrozę yra 25% - jei jis yra heterozigotinis ir 50%  - jei jis yra homozigotinis. Jei moteris neturi mutacijų, jos tikimybė būti nešiotoja yra 0.4%. Tokiu atveju galimybė su jos heterozigotiniu pertneriu susilaukti vaiko su cistine fibroze yra 1:400.

4. Varikocelė

Sukelia: sėklidės augimo ir vystymosi  sutrikimus, skausmą ir diskomfortą, sumažėjusį vaisingumą.

Varikocelė randama 2– 22% vyrų. Tai dažniausias vaisingumo pakenkimas, nustatomas 25– 40% vyrų su nenormaliu spermos tyrimu.
Varikocelės gydymas siekiant nėštumo išlieka kontraversiškas.
Laukiami studijų rezultatai.

5. Hipogonadotropinis hipogonadizmas

Pirminį hipogonadotropinį hipogonadizmą sukelia hipothalamus ir hipofizės ligos.Hormoninis nepakankamumas slopina spermatogenezę ir testosterono sekreciją dėl LH ir FSH sumažėjusios sekrecijos. Standartinis gydymas yra žmogaus chorioninis gonadotropinas vėliau pridedant žmogaus menopauzinį globuliną (hMG), priklausomai nuo pradinio sėklidžių tūrio. Jei hipogonadotropinis hipogonadizmas yra hipothalamus kilmės, kartais stimuliuojant spermatogenezę labiau efektyvi yra 1-ių metų pulsacinė terapija gonadotropino releasing hormonu (GnRH), nei gonadotropinai. Sukėlus vieną nėštumą, pacientai gali sugrįžti prie testosteroneo substitucinės terapijos.

Antrinį hipogonadotropinį hipogonadizmą gali sukelti nutukimas, kai kurie vaistai, hormonai ir anaboliniai steroidai.

6. Kriptorchizmas

Kriptorchizmas yra dažniausia vyrų genitalijų anomalija, nustatoma  2–5% naujagimių. Trijų mėnesių amžiaus berniukams dažnis spontaniškai sumažėja iki 1–2%.

Apie 20% nenusileidusių sėklidžių yra neapčiuopiamos ir gali būti pilvo ertmėje.

2–9% nevaisingų pacientų turėjo nenusileidusias sėklides.

Iki 3 m. amžiaus operuojant dėl kriptorchizmo, galima tikėtis teigiamos įtakos spermos kokybei.

Tačiau tėvystės dažnis vyrams su vienpusiu kriptorchizmu (89.7%) labai panašus į tėvystės dažnį (93.7%) – vyrų be kriptorchizmo.
Be to, vienpusio kriptorchizmo tėvystė, atrodo, nepriklauso nuo orchidopeksijos amžiaus, ikioperacinės sėklidės padėties ir sėklidės dydžio.

Vyrams su abipusiu kriptorchizmu oligozoospermija gali būti nustatoma 31% atv., o azoospermija - 42% atv.

Abipusio kriptorchizmo tėvystės dažnis tik 35–53%.

7. Sėklidžių navikai

Kriptorchizmas yra sėklidžių vėžio rizikos faktorius ir susijęs su sėklidžių mikrokalcifikacija ir sėklidžių carcinoma in situ.

5–10% sėklidės vėžių anamnezėje buvęs kriptorchizmas.

Sėklidės vėžio rizika yra didesnė vyrams su nenusileidusia sėklide ir sumažėjusiu vaisingumu: sėklidės vėžys išsivystys  2–6% vyrams anamnezėje kriptorchizmu ir 0.5–1% nevaisingiems vyrams.

Sėklidės mikrolitiazė. Nustatoma 0.6–9% vyrams, kurių sėklidės tirtos ultragarsu. Pakitimai randami vyrams su sėklidės navikais, kriptorcizmu, sėklidžių disgeneze, sėklidžių apsisukimu ir atrofija, Kleifeltrio sindromu, hipogonadizmu, vyrišku pseudohermafrodizmu, varikocele, epididymio cistomis, plaučių mikrilitiaze, ne – Hodgin’o limfoma. Ryšys  su nevaisingumu nėra aiškus.

Hipotezė, kad tai – ikivėžinis susirgimas.

8. Vyro pridėtinių liaukų infekcija. Uretritas, prostatitas, orchitas, epididymitas.

Dažnai ejakuliato analizė nenurodo ryšio tarp vyro pridėtinių liaukų infekcijos ir blogesnių spermos charakteristikų. Be to, antibiotikoterapija tik išnaikina mikroorganizmus, tačiau neveikia pozityviai į uždegiminius pakitimus ir/ar negali pakeisti funkcinių trūkumų ir anatominių sutrikimų.
Kadangi uretrito etiologija diagnozės metu nėra pilnai aiški, rekomenduojamas empirinis gydymas fluoroquinolonų vienkartine doze, po to  2 sav. doksiciklinas. Gydymas efektyvus kartu gonokokinei ir (co-existing) chlamidijų/ureaplazmų infekcijoms.

Tik bakterinio prostatito (lėtinio) antibiotikoterapija įrodo efektyvumą gydant simptomus, išnaikina mikroorganizmus, sumažina uždegimo parametrus urogenitaliniuose sekretuose.

Nors antibiotikoterapija gali pagerinti spermos kokybę, tačiau gydymas ne visada pagerina pastojimo tikimybę.

9. Idiopatinis vyrų nevaisingumas

40– 75% nevaisingų vyrų nustatoma  idiopatinė oligo- asteno-teratozoospermija (OAT).

Nepaaiškinamos nevaisingumo formos gali būti atsiradusios dėl kelių faktorių, tokių kaip: lėtinis stresas, endokrininiai sutrikimai dėl aplinkos užterštumo, reaktyvių deguonies atmainų, genetinių pakitimų.